Proyecto Infectios

1)	Absceso del musculo psoas. Descripción de una serie de 19 casos. Vicente Navarro López, Victoria Meseguer Ruiz, Angel Fernandez, Francisco Medrano, jose A. saez-Barcelona, Angel Puras.. Enf Infecc Microbiol Clin 1998;16:118-122. RESUMEN El absceso del músculo psoas (AP) es una enfermedad diagnosticada cada vez con mayor frecuencia en los últimos años. Presentamos los AP que se diagnosticaron en nuestro centro durante un periodo de 91 meses, analizando las principales características clínicas, agentes microbiológicos causales, factores de riesgo, tratamiento utilizado y diferencias entre los AP primarios y AP secundarios. En total hubieron 19 casos de los cuales 14 fueron AP secundario (73.7%) y 5 AP primario (26.3%). Los principales focos de infección en los AP secundarios fueron el óseo y el genitourinario siendo más raro el foco intestinal. Los datos clínicos más frecuentes fueron el dolor lumbar, irradiado o no a miembro inferior, la fiebre y la leucocitosis con neutrofilia. Los gérmenes identificados con mayor frecuencia fueron los bacilos gram negativos y anaerobios entéricos, seguidos por el Staphylococcus aureus y el Mycobacterium tuberculosis. En un porcentaje elevado de enfermos (57.8%) existía el antecedente de inmunodeficiencia. En cuanto al tratamiento se utilizó el drenaje quirúrgico en 5 casos (26.3%), mientras que 10 casos (52.6%) se trataron por DPCT. Cuatro enfermos (21%) fueron tratados exclusivamente con antibióticos. Tres casos (15.3%) del grupo tratado con DPCT recidivaron, precisando de nuevo drenaje para su curación. Del total de casos, 18 curaron mientras que hubo un solo exitus atribuido a la enfermedad tumoral de base en estadio avanzado. Pensamos que el DPCT es una buena opción terapéutica tanto en los AP primarios como en los secundarios, evitando el riesgo que supone una cirugía mayor. En los casos en los que no exista inmunodeficiencia de base creemos que habría que descartar la existencia de un AP secundario, tal como ocurrió en 7 de los 8 casos sin el antecedente de inmunodeficiencia que hubieron en nuestra serie. cerrar la ventana para volver Absceso del musculo psoas. Descripción de una serie de 19 casos. Vicente Navarro López, Victoria Meseguer Ruiz, Angel Fernandez, Francisco Medrano, jose A. saez-Barcelona, Angel Puras.. Enf Infecc Microbiol Clin 1998;16:118-122. INTRODUCCION El absceso del psoas (AP) es una entidad poco frecuente aunque diagnosticada en los últimos años cada vez con mayor frecuencia^1,2. Este aumento en el número de casos coincide con la utilización de nuevas técnicas de imagen para su diagnóstico y tratamiento, en especial la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC)³. En este trabajo se describen los AP diagnosticados en nuestro centro durante un periodo de 95 meses, de enero de 1989 a noviembre de 1996, revisando las principales características clínicas, con especial hincapié en los factores de riesgo, tratamiento utilizado y evolución. Así mismo se comentan las diferencias existentes entre los abscesos de psoas primarios y secundarios. PACIENTES Y MÉTODOS Se revisaron con carácter retrospectivo las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de AP en el Hospital General de Albacete desde enero de 1989 a julio de 1996. El diagnóstico de AP se realizó al obtener material purulento procedente de la lesión en el músculo psoas, o en base a la historia clínica y los hallazgos del TAC abdominal que demostraba una colección compatible con absceso en el músculo psoas junto a resolución de la colección tras tratamiento antibiótico. Se clasificó el AP como secundario cuando existía un foco infeccioso en alguna de las estructuras retroperitoneales en relación con el músculo psoas, mientras que aquellos en los que no se demostró este foco se clasificaron como AP primarios. Utilizamos la t de Student para las variables cuantitativas y las pruebas de Chi cuadrado o de Fisher para las variables cualitativas. RESULTADOS En nuestra serie se recogen 19 pacientes con diagnóstico de AP, de los cuales 14 eran varones (73.7%) y 5 mujeres (26.3%). La media de edad fue de 54,4 años con una DE de 16,51 y un rango de 22 a 73 años. Cinco casos (26.3%) fueron AP primarios con edad media de 52,4 años y DE de 16,27. Los 14 restantes fueron AP secundarios (Media de 55,1 años y DE de 18,46). De éstos, siete casos fueron secundarios a afectación ósea (49.9%), 4 a patología genitourinaria (28.7%), 2 (14.3%) a foco intestinal (enfermedad de Crohn y diverticulosis pancolónica) y 1 (7.1%) a ulceras cutáneas y de partes blandas adyacentes producidas por encamamiento prolongado. Once pacientes (57.8%) tenían en los antecedentes personales al menos un factor que condicionaba cierto grado de inmunodeficiencia: 6 (31.6%) diabéticos, 5 (26.3%) con patología tumoral maligna, 1 (5.3%) insuficiencia renal crónica, 1 (5.3%) en tratamiento crónico con esteroides y 1 (5.3%) con hepatopatía crónica. Ningún caso era VIH positivo. De los 8 casos en los que no se recogía el antecedente de inmunodeficiencia de base,7 fueron AP secundarios. En 12 casos el absceso afectaba al músculo psoas izquierdo (63.1%), en 6 (31.6%) al derecho y en un caso (5.3%) la afectación fue bilateral. Los gérmenes más frecuentes fueron la flora bacteriana intestinal en 8 casos (42.1%) y el Staphylococcus aureus en 3 casos (15.8%). el Mycobacterium tuberculosis se aisló en 2 casos (10.7%) (tabla I). La clínica más frecuente fue el dolor lumbar y/o en miembro inferior que ocurrió en todos los casos, la fiebre en 13 (68.4%) y la leucocitosis con neutrofilia en otros 13 pacientes(68.4%). Se realizó ecografía abdominal en 14 pacientes (73.7%), 4 con AP primario (80%) y 10 AP secundario (71.4%), siendo diagnóstica en 2 primarios (50%) y 3 secundarios (30%). La técnica diagnóstica más rentable fue la TAC abdominal realizada a 18 pacientes, detectando la colección en el músculo psoas en todos ellos. La demora diagnóstica desde el inicio de los síntomas hasta la identificación del absceso fue de 3,4 semanas en los AP primarios y de 16,3 semanas en los AP secundarios. El tratamiento utilizado fue: antibióticos asociados al drenaje percutáneo (DPCT) en 10 casos (52.6%) y a la cirugía en 5 (26.3%), mientras que 4 (21%) fueron tratados sólo con antibióticos. Después de una media de 13 meses de seguimiento (rango de 6 a 107) hubo un exitus (5.3%) atribuido a un proceso neoplásico subyacente que presentaba la paciente, permaneciendo el resto de pacientes libre de enfermedad. Tres pacientes del total, tratados inicialmente con DPCT, sufrieron durante el seguimiento una recidiva, precisando de nuevo DPCT en dos casos y cirugía en el tercero para su curación. DISCUSIÓN La primera descripción de AP fue hecha por Mynter en 1881⁴. La frecuencia de esta enfermedad es baja, aunque en los últimos años asistimos a un incremento en el número de casos publicados tanto en países desarrollados como en países del tercer mundo¹. Clásicamente el AP se divide en AP secundario: en el que se identifica un foco infeccioso localizado en alguna de las estructuras retroperitoneales relacionadas anatómicamente con el músculo psoas, y en AP primario: en el que no se encuentra dicho foco^5,6. En nuestra serie en cinco casos no se encontró ningún foco infeccioso en contigüidad con el músculo psoas, por lo que se consideraron como primarios. En estos casos se cree que la diseminación de la infección ocurre por vía hematógena desde un foco distante⁵. Esta suposición viene apoyada por el hecho de que en la mayoría de casos se aisla el Staphylocccus aureus y por los casos descritos en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) con probable puerta de entrada del germen en el punto de inyección⁷. De los cinco pacientes con AP primario en uno se aisló el Staphylococcus aureus y en dos flora bacteriana intestinal; no identificándose germen alguno en los dos restantes. En un porcentaje de hasta el 18% de casos se describe en los AP primarios el antecedente de traumatismo⁸, no encontrándose reflejado en la historia de ninguno de nuestros pacientes. Los pacientes con AP primario suelen ser más jóvenes que aquellos con AP secundario, de forma que hasta un 80% de casos de AP primario ocurre en menores de 30 años⁸. A pesar de este dato, se observa en los últimos años gran número de AP primarios en pacientes de mayor edad con algún tipo de inmunodeficiencia de base, superando incluso al número de casos en pacientes jóvenes^5,9,10,11. Este cambio de patrón en cuanto a la edad es especialmente evidente en los países desarrollados^2,7. En nuestra serie la edad media de los pacientes y los datos sobre antecedentes de inmunodeficiencia reflejan la tendencia observada en países más desarrollados (tabla I). El tratamiento utilizado fue el DPCT en 2 pacientes, antibioterapia en 2 y tratamiento quirúrgico en el cuarto caso debido a que en éste el absceso se encontraba multitabicado. La evolución fue buena con curación en los 5 casos sin posterior recidiva. De los 14 pacientes con AP secundario el foco de infección se localizó con mayor frecuencia a nivel óseo, seguido del origen genitourinario y sólo en 2 casos la localización del foco primario se encontró en intestino, porcentajes similares a los descritos en la mayoría de series más recientes^2,7,9. Estos datos contrastan con las revisiones iniciales de AP que describían con más frecuencia una localización intestinal del foco de infección, sobre todo en relación con la enfermedad de Crohn^1,8. Pensamos que este descenso en la frecuencia de AP secundario a foco intestinal explicaría que los AP derechos ya no predominen sobre los izquierdos, tal como se describía en los primeros trabajos⁸. Los agentes microbiológicos en nuestra serie no difieren de los descritos en otros trabajos, predominando los bacilos gram negativos y anaerobios entéricos. Otros germenes descritos como causa de AP son el Mycobacterium tuberculosis, Equinococcus granulosus y Brucella sp.^2,12-14. En nuestra serie se consiguió aislar el germen en 13 casos de AP secundario (92%). Llama la atención la existencia de dos casos en los que el germen causal fue el streptococcus agalactiae. La osteomielitis por este germen es excepcional, siendo aun más rara la afectación del músculo psoas^15,16. En la bibliografía sólo hemos encontrado descritos otros dos casos de AP por este germen^17,18. La edad media de los pacientes con AP secundario en nuestra serie es ligeramente mayor que en el caso de los AP primarios. La mitad de los AP secundarios tenían historia de inmunodeficiencia (diabetes mellitus, tratamiento con esteroides, patología tumoral maligna, hepatopatía crónica e insuficiencia renal crónica), datos similares a los de publicaciones previas^2,9. Llama la atención en nuestra serie el hecho de que todos los casos excepto uno en los que no existía este antecedente fueron AP secundarios. No se observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon con los AP primarios. La clínica inicial más frecuente en los AP, tanto primarios como secundarios, es el dolor localizado en el área lumbar irradiado al muslo con maniobra del psoas positiva, que en nuestra serie fue del 100%, junto a fiebre, leucocitosis y neutrofilia^8,19-22. En cuanto al diagnóstico la radiografía simple de abdomen es de poca utilidad a la hora de identificar el AP, mientras que la ecografía abdominal demuestra la colección hasta en un 50% de los casos^2,12. La técnica con mayor rentabilidad diagnóstica es la TAC abdominal, tal como ocurrió en nuestra serie^2,3,9,12. El tratamiento del AP se basa en la combinación de la antibioterapia con el drenaje por DPCT o cirugía^1,11,13. El tratamiento antibiótico inicial varía según nos encontremos ante un AP primario o secundario. En el primer caso deberá ir encaminado a cubrir el Staphylococcus áureus^7,13. En los AP secundarios la cobertura antibiótica debe de ser más amplia teniendo en cuenta que en estos casos los gérmenes más frecuentes son los bacilos gram negativos y anaerobios entéricos^12,13,23. La duración del tratamiento varía dependiendo de la evolución, aunque por lo general se mantiene durante 3 a 4 semanas tras la retirada del DPCT, prolongándolo hasta 6 en aquellos casos en los que existe afectación ósea. Cuando el germen aislado es el mycobacterium tuberculosis el tratamiento se mantiene hasta cumplir los 12 meses^13,24,25. La cirugía viene condicionada por la existencia de un foco infeccioso genitourinario o abdominal, o bien porque el absceso se encuentre multiloculado con dificultad para el drenaje mediante DPCT. En el resto de casos la DPCT es la opción ideal debido a su menor agresividad, evitando las complicaciones secundarias de la cirugía mayor. También es un buen tratamiento para aquellos pacientes con muy mal estado general, como solución temporal hasta que el enfermo esté en condiciones de ser sometido a cirugía^26-28. Al ser muchos los factores a tener en cuenta a la hora de elegir la técnica de drenaje, el planteamiento terapéutico deberá de individualizarse. En nuestra serie 3 pacientes precisaron un segundo drenaje debido a recidiva del AP. Dos de ellos se trataron de nuevo mediante DPCT mientras que el tercero se drenó mediante cirugía mayor debido a que el absceso se hallaba multitabicado. Este porcentaje de recidivas es similar al descrito en otros trabajos². Las tasas de curación en el AP son elevadas, con mortalidad que oscila entre el 7% y el 20%, casi siempre relacionada con el proceso tumoral o infeccioso subyacente al AP^2,12. En nuestra serie sólo hubo un éxitus que se atribuyó a la enfermedad tumoral en estadío avanzado que padecía la paciente. Al comparar los AP primarios y los AP secundarios no encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, edad, clínica, presencia de factores de riesgo, positividad de los hemocultivos, demora diagnóstica y evolución tras tratamiento. Como conclusiones se puede afirmar que los AP secundarios son más frecuentes que los primarios y afectan a pacientes de mayor edad, aunque cada vez se describen más casos de AP primarios en pacientes de edad avanzada. Un porcentaje elevado de AP presenta alguna inmunodeficiencia de base^9,11. En caso de no existir éste antecedente, pensamos que habría que descartar la existencia de un foco infeccioso en vecindad al musculo psoas, igual que ocurre cuando los gérmenes causales son bacilos gram negativos y anaerobios. La DPCT es una buena opción terapéutica en casos seleccionados; el riesgo de recidiva es mayor que con la cirugía, pero evita las complicaciones de una cirugía mayor^2,5. BIBLIOGRAFÍA 1. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: Case report and review of the literature. J Urol 1992; 147: 1624-1626. 2. Córdoba J, Pigrau C, Pahissa A, Almirante B, Gasser I, Martínez-Vázquez JM. Absceso de psoas: utilidad diagnóstica y terapéutica de la ecografía y de la tomografía computarizada. Med Clin (Barc) 1992; 99: 568-570. 3. Gordin F, Stamler C, Mills J. Pyogenic psoas abscesses: Noninvasive diagnostic techniques and review of the literature. Rev Infect Dis 1983; 1003-1011. 4. Mynter H. Acute psoitis. Bufalo Med Surg J. 1881; 21: 202. 5. 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	Absceso de psoas por Streptococcus agalactiae secundario a espondilodiscitis lumbar. Vicente Navarro López. Victoria Meseguer Ruiz; Juan Custardoy Olavarrieta. Med Clin (Barc). 2001; 116:276-277. RESUMEN Se comunican dos casos de absceso del músculo psoas producidos por Streptococcus agalactiae. Ambos se presentaron como un cuadro de fiebre prolongada sin foco. Mediante tomografía axial computarizada se localizó una colección en el músculo psoas. En el material obtenido por punción percutánea en un caso y en los hemocultivos en el otro creció el Streptococcus agalactiae. En una resonancia magnética nuclear de la columna lumbar se demostró un foco de hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2 sugestivo de osteomielitis vertebral en el primer caso, mientras que en el segundo el foco de osteomielitis se demostró mediante gammagrafía ósea con galio y tecnecio. En ambos casos el absceso del músculo psoas y el foco de osteomielitis se resolvieron tras un tratamiento adecuado. cerrar la ventana para volver Absceso de psoas por Streptococcus agalactiae secundario a espondilodiscitis lumbar. Vicente Navarro López. Victoria Meseguer Ruiz; Juan Custardoy Olavarrieta. Med Clin (Barc). 2001; 116:276-277. INTRODUCCION El absceso del músculo psoas (AP) es una entidad poco común, pero descrita en los últimos años con mayor frecuencia. Este aumento en el número de casos coincide con la aplicación de técnicas diagnósticas como la ecografía abdominal y fundamentalmente la tomografía axial computarizada (TAC) (1). El AP se clasifica en secundario o primario, dependiendo de la existencia o no de un foco infeccioso localizado en alguna de las estructuras retroperitoneales relacionadas anatómicamente con el músculo psoas (1). En los AP secundarios, los gérmenes más frecuentemente aislados son bacilos Gram negativos y anaerobios entéricos (2). Presentamos 2 casos de AP secundario a espondilodiscitis lumbar producidos por Streptococcus agalactiae, germen que ha sido implicado de manera excepcional como causa de AP. CASOS CLÍNICOS Caso 1: Varón de 73 años con antecedentes de diabetes mellitus no insulino dependiente y adenocarcinoma de próstata, tratado mediante resección transuretral una semana antes. Ingresa por fiebre y dolor lumbar desde el día siguiente a la intervención quirúrgica. En la exploración física destacaba temperatura de 39.5ºC y limitación de la movilidad lumbar junto a maniobra del psoas positiva. El resto de la exploración física fue normal. El hemograma mostró 6.1 x 10⁹/l leucocitos (81 N, 11 L, 5 M), Hb 96 g/l, Plaquetas 135 x 10⁹/l, VSG de 113 mm la 1ª hora; Glucemia 187 mg/dl(10,3 mmol/l), creatinina 1,1 mg/dl(941 mmol/l). Resto de parámetros normales. En el cultivo de orina se encuentran 40.000 UFC/ml de Staphylococcus hominis. La radiografía de tórax y un ecocardiograma fueron normales. La radiografía de columna lumbar mostraba aumento de densidad de las vértebras L2-L3. La TAC abdominal evidenció una imagen compatible con absceso en el músculo psoas izquierdo y la RMN confirmó el diagnóstico de espondilodiscitis L2-L3. En tres hemocultivos creció Streptococcus agalactiae. El paciente fue tratado inicialmente con vancomicina IV y tras el resultado de los hemocultivos y el antibiograma, se continuó con cefazolina a dosis de 2 g/8 horas hasta completar seis semanas. En una TAC de control realizada tres meses después del diagnóstico se objetivó desaparición del AP y la espondilodiscitis. Caso 2: varón de 61 años diagnosticado de adenocarcinoma de próstata cinco años antes, que ingresa por fiebre y dolor lumbar de dos meses de evolución. En la exploración física presentaba limitación en la rotación interna de la cadera derecha con maniobra del psoas positiva. El resto de la exploración física fue normal. El hemograma mostró 5.7 x 10⁹/l leucocitos (58 N, 27 L, 8 M, 4 E), Hb 87 g/l, plaquetas 412 x 10⁹/l y VSG de 121 la 1ª hora. Los parámetros bioquímicos, incluyendo glucemia, CK, AST, LDH y el sistemático de orina fueron normales. También fueron normales la radiografía de tórax y el ecocardiograma. En la TAC abdomino-pélvica y de columna lumbar se observaron imágenes compatibles con absceso del músculo psoas derecho y espondilodiscitis L2-L3 que se confirmó mediante gammagrafía con tecnecio y galio. Se efectuó punción-aspiración percutánea del absceso obteniéndose un líquido purulento donde se cultivó Streptococcus agalactiae. Tres hemocultivos seriados fueron negativos. El paciente precisó limpieza quirúrgica del absceso, iniciándose tratamiento antibiótico IV con vancomicina y ciprofloxacino. Tras los resultados del cultivo del aspirado y el antibiograma, se continuó tratamiento con amoxicilina hasta completar ocho semanas. La gammagrafía y la TAC abdominal de control realizadas a los tres meses del diagnóstico fueron normales. DISCUSIÓN El AP es una entidad poco conocida debido a su baja incidencia. La primera descripción de AP fue hecha por Mynter en 1881 (3). En el AP secundario los focos infecciosos más frecuentes son el digestivo, genitourinario y el óseo (1). En los últimos años asistimos a un aumento en el número de casos de AP tanto primarios como secundarios en países desarrollados, en donde siguen siendo más frecuentes los AP secundarios (4). En estos últimos, los gérmenes aislados con mayor frecuencia son la flora mixta constituida por bacilos Gram negativos y anaerobios entéricos. Otros gérmenes implicados son el Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Brucella melitensis, Cándida Albicans y Equinococcus granulosus (2). El Streptococcus agalactiae es un germen que forma parte de la flora saprófita en mucosas del tracto genitourinario y ano-rectal. En adultos produce enfermedad cuando se asocia a algún tipo de inmunosupresión (diabetes mellitus, cirrosis, neoplasias), habiéndose descrito como causa de infección genitourinaria, neumonía, endocarditis, osteomielitis, artritis y menos frecuentemente, infección de piel y partes blandas, fascitis necrotizante y meningitis (5). De forma excepcional se ha descrito la espondilodiscitis producida por Streptococcus agalactiae (6-10). En estos la espondilodiscitis ocurre principalmente en pacientes inmunodeprimidos, igual que en la mayoría de infecciones producidas por este germen. También de forma excepcional el Streptococcus agalactiae ha sido descrito como agente causal de AP. Así, sólo hemos encontrado dos casos publicados de AP por este germen (1,6). En uno de ellos la enferma sufría un carcinoma epidermoide de cervix en estadio IIB, diagnosticado 2 años antes de desarrollar una osteomielitis lumbar que se supuso el foco inicial del AP (6). En el segundo caso el foco infeccioso inicial era urológico, no recogiéndose en la historia del enfermo los antecedentes personales (¿?1). En los dos casos descritos en este trabajo, se da la circunstancia de que el absceso de psoas fue secundario a un foco de espondilodiscitis. La clínica que presentaban era la típica descrita en los AP, cursando con fiebre, dolor en flanco y maniobra del psoas positiva junto a leucocitosis con desviación izquierda (11,12). Se demostró posteriormente mediante resonancia magnética nuclear (RMN) una imagen de hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2 en el primer caso y en la gammagrafía con tecnecio y galio una imagen de captación en columna lumbar, sugestivas ambas de espondilodiscitis; así como una colección en el músculo psoas. Estos datos junto a los descritos en los casos previamente publicados de AP por Streptococcus agalactiae, apoyan la hipótesis de la propagación del Streptococcus agalactiae desde la mucosa del área genitourinaria y ano-rectal hacia la columna lumbar con extensión al músculo psoas. El Tratamiento del AP secundario se basa en el drenaje por punción percutánea (DPCT) junto a antibioterapia sistémica. En ocasiones se precisa de tratamiento quirúrgico encaminado a tratar el foco infeccioso genitourinario, óseo o abdominal, por lo que el planteamiento terapéutico debe individualizarse para cada paciente (13-16). De los dos pacientes diagnosticados en nuestro hospital el primero fue tratado con antibióticos exclusivamente debido al pequeño tamaño del absceso que impidió el DPCT. En el segundo caso se trató mediante limpieza quirúrgica del absceso y antibioterapia. En éste la cirugía fue necesaria debido a la persistencia de la colección a pesar de una correcta colocación del catéter de DPCT. Después de 3 meses, se objetivó mediante nueva RMN en el primer caso y gammagrafía en el segundo, la desaparición del AP y de la espondilodiscitis. Por todo lo expuesto, pensamos que ante el diagnóstico de AP por Streptococcus agalactiae, debería descartarse una infección en las estructuras adyacentes al músculo psoas (especialmente a nivel de columna lumbar) como causa inicial de la infección, tal como ocurrió en nuestros dos pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1- Córdoba J, Pigrau C, Pahissa A, Almirante B, Gasser I, Martínez-Vázquez JM. Absceso de psoas: utilidad diagnóstica y terapéutica de la ecografía y de la tomografía computarizada. Med Clin (Barc) 1992; 99: 568-570. 2- Ricci MA, Frederick B, Rose MD, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surg. 1986; 10: 834-843. 3- Mynter H. Acute psoitis. Bufalo Med Surg J. 1881; 21: 202. 4- Navarro V, Meseguer V, Fernandez A, Sáez-Barcelona JA, Medrano F, Puras A. Absceso del musculo psoas. Descripción de una serie de 19 casos. Enf Infec y Microbiol Clin. 1998; 16:118-122 5- Morton N. Myositis In: Mandell G, Bennett J, Dolin R (ed). Principles and practice of infectious diseases (4ª ed) Curchill Livingstone, New York. 1995: 929-936. 6- Gómez-Rodríguez N, Ferreiro JL, Willisch A, Muñoz-López R Formigo E, González-Mediero G. Infecciones osteoarticulares por Streptococcus agalactiae. Aportación de cuatro casos. Enf infecc Microbiol Clin 1995; 13: 99-103. 7- Musher DM, Thorteinsson SB, Minuth JN, Luchi RJ. Vertebral osteomyelitis: still a diagnostic pitfall. Arch Intern Med 1976; 136: 105-110 8- Fasano FJ, Graham DR, Stauffer ES. Vertebral osteomyelitis secondary to Steptococcus agalactiae. Clin Orthop Relat Res 1990; 256: 101-104. 9- Bath PM, Pettingale KW. Group B streptococcal osteomyelitis of the spine. J Roy Soc Med 1990; 83: 188. 10- Elhanan G, Raz R. Gropu B streptococcal osteomyelitis in an adult. Infection 1993; 21: 397-399. 11- Pigrau C, Pahissa A. Absceso de psoas: ¿una enfermedad enigmática?. Med Clin (Barc) 1990; 95: 456-458. 12- Aguado A, Bernard M, Martín E, Suárez JM. Absceso de psoas y artritis séptica: una causa de error diagnóstico. Med Clin (Barc) 1991; 96: 475. 13- Jiménez-Mejía ME, Alfaro MJ, Bernardos A, Cuello JA, Cañas E, Reyes MJ. Absceso del psoas: una entidad no tan infrecuente. Análisis de una serie de 18 casos. Enf infec y microbiol clin 1991; 9: 148-153. 14- López De Alda A, Cruces F, Berrocal A, Quezada, Robledo G, Vela R. Absceso del psoas: Consideraciones sobre seis casos. Actas Urol Esp 1989; 13: 264-267. 15- García-Vazquez E, Gutierrez-Guisado J, Díaz M. Absceso del psoas: presentación de ocho casos y revisión de la literatura. Rev Clin Esp 1995; 195:289-293. 16- De Miguel J, Miguélez JL, Mayo J, Collazos J, Martínez E, Marcos A. Absceso de psoas. Consideraciones diagnósticas y terapéuticas en cinco pacientes. Rev Clin Esp 1993; 192: 123-126. cerrar la ventana para volver
3)	Dolor lumbar y fiebre prolongada.Vicente Navarro Lopez, Javier Urios; Joan Gregori Colomé. Rev Clin Esp 2001; 8:485-486. RESUMENSe comunican dos casos de absceso del músculo psoas secundarios a espondilodiscitis de localización en columna lumbar. Ambos se presentaron como un cuadro de fiebre sin foco aparente junto a leucocitosis e incremento de reactantes de fase aguda. Mediante tomografía axial computarizada se localizó una colección en el músculo psoas juntoa un foco compatible con espondilodiscitis, En ambos casos el absceso del músculo psoas y la espondilodiscitis se resolvieron tras un tratamiento adecuado. cerrar la ventana para volver Dolor lumbar y fiebre prolongada.Vicente Navarro Lopez, Javier Urios; Joan Gregori Colomé. Rev Clin Esp 2001; 8:485-486. El absceso del psoas (AP) es una enfermedad cada vez más conocida y tenida en cuenta por el clínico en la práctica diaria. Comunicamos dos casos de AP secundarios a espondilodiscitis, enfatizando en las pruebas complementarias necesarias para descartar la existencia de un foco en las estructuras vecinas al músculo psoas.Caso 1. paciente varón de 70 años con antecendentes de obesidad e hiperuricemia. Ingresa por cuadro confusional agudo, fiebre y poliartralgias de grandes y pequeñas articulaciones. En la exploración física se constata la existencia de un área de celulitis en brazo derecho siendo el resto de exploración normal. Entre las exploraciones complementarias destaca una leucocitosis de 15.450 leucocitos con desviación izquierda y VSG de 72 mm. La glucemia, función renal e ionograma son normales. Se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico endovenoso previa extracción de hemocultivos con mala evolución, ingresando al día siguiente en la UCI por fallo multiorgánico. El mismo día se reciben hemocultivos positivos para S. aureus por lo que se continua antibioterapia con cloxacilina a dosis de 2 gramos cada seis horas con mejoría progresiva del paciente, trasladándose a planta de medicina interna al décimo día de ingreso . Cuatro días después presenta dolor en flanco izquierdo con irradiación a fosa renal y maniobra del psoas positiva. Se realiza un TAC abdomino-pelvico observándose un absceso prevesical y otro en músculo psoas izquierdo. Se realiza drenaje percutáneo del primero aislándose del líquido obtenido S. Aureus. Tras un mes de tratamiento antibiótico el paciente permanece afebril aunque con molestias mecanicas a nivel de columna lumbar al inicio de la deambulación. Se realiza entonces una gammagrafía ósea con tecnecio y galio que muestra captación en columna lumbar y articulaciones sacroiliacas y una RMN que demuestra una espondilodiscitis L4-L5. El enfermo completó tratamiento antibiótico endovenoso con cloxacilina durante seis semanas y posteriormente otras seis semanas vía oral con buena evolución. Tras dos años de seguimiento permanece asintomático siendo la RMN de control normal. Caso 2. Paciente varón de 54 años de profesión jardinero, sin antecedentes de interés que presenta 20 días antes del ingreso traumatismo lumbar accidental. A los pocos días del mismo comienza con sensación distérmica termometrándose fiebre de 39ºC junto a dolor a nivel de vacío derecho. Recibió tratamiento empírico con cefuroxima durante diez días cediendo la fiebre aunque reapareciendo al suspender el mismo motivo por el que ingresa en hospital para estudio. Al ingreso el enfermo se encuentra con regular estado general, la temperatura es de 38.5ºc. La auscultación cardiopulmonar y el abdomen son normales. La exploración de ambas sacroiliacas es normal y la maniobra del psoas en miembro derecho positiva. El hemograma de ingreso muestra leucocitosis de 14.440 con desviación izquierda y VSG de 44 mm siendo el resto de analítica de ingreso normal. En una TAC abdominal se observa una imagen compatible con espondilodiscitis L3-L4 (Foto 1) y absceso de 1 cm de diámetro a nivel del músculo psoas derecho (Foto 2). Los hemocultivos seriados fueron negativos así como la prueba de mantoux. El paciente recibió antibioterapia empírica con cloxacilina inicialmente endovenosa para continuar a partir del día 20 vía oral hasta completar seis semanas de tratamiento, quedando afebril desde el 4º día de iniciar tratamiento. A los tres meses de finalizar el mismo el enfermo se encuentra asintomático salvo una ligera molestia lumbar de tipo mecánico, con nueva TAC de control normal. Desde la primera descripción del AP hace más de 100 años hasta nuestros tiempos el interés del mismo ha ido en aumento, siendo una patología que se tiene en cuenta cada vez más en la práctica diaria. La incorporación de nuevas técnicas diagnósticas en especial la ecografía y el TAC ha sido un hecho clave en el incremento del numero de diagnósticos. También ha influido en ello la existencia de enfermedades como el SIDA, habiéndose comunicado un número importante de casos de AP en pacientes con esta enfermedad.(1-3) La etiología del AP ha sufrido cambios importantes en estos años (4,5). Un hecho constatado es que hasta principios de los 80 predominaban los AP primarios mientras que en las dos últimas décadas el numero de AP secundarios es mayor que el de primarios. Este dato es especialmente relevante en países desarrollados como ocurre en nuestro medio(4-7). La mayoría de AP primarios siguen comunicándose en pacientes inmunodeprimidos y en países en vías de desarrollo, aunque en estos países también se observa un incremento progresivo en el numero de diagnósticos de AP secundarios (8,9). Los focos de infección en el caso de AP secundarios también han variado en este tiempo. Mientras que el foco más prevalente hasta los años 80 era el intestinal (10), desde entonces su incidencia ha sufrido un detrimento en favor del foco óseo que es en la actualidad el más frecuente, seguido del genitourinario y en tercer lugar el intestinal. Son excepcionales otros focos (4,5). Por todo lo expuesto pensamos que el estudio diagnóstico de todo AP tendría que ir encaminado a descartar infección en estas estructuras adyacentes, realizando gammagrafía ósea o bien RMN de columna lumbar y sacroiliaca. En caso de normalidad de éstas, debería de realizarse urografía así como colonoscopia y/o enema opaco para descartar otros focos distintos al óseo. Sólo en el caso de pacientes inmunodeprimidos sería justificable la no realización del estudio completo para descartar infección de las estructuras adyacentes al músculo psoas, asumiendo en estos enfermos que la infección del músculo podría provenir de una bacteriemia primaria facilitada por el deficiente estado inmunológico del paciente. De todas formas si por la clínica se sospechara una infección de estructuras adyacentes al músculo, debería de confirmarse la misma con las pruebas complementarias pertinentes ya mencionadas. BIBLIOGRAFÍA: 1. Boyd AE, Brettle RP Localized mycobacterium avium intracellulare psoas abscess in patient with AIDS after antirretroviral therapy. AIDS 1992;13:2185-2186. 2. Salcedo M, Carmena J, Tornero C, Pons E. Absceso de psoas primario tuberculoso en paciente VIH. An med Interna 1999;16:437-438. 3. Luptakin H, Brau N, Flomenberg P, Simberkoff MS. Tuberculous absces in patients with AIDS. Clin infect dis 1992;14(5):1040-1044. 4. Navarro V, Meseguer V, Fernández A, Medrano F, Sáez Barcelona JA, Puras A. Absceso del músculo psoas. Descripción de 19 casos. Enf Infecc y microbiol clin 1998;16:118-122. 5.Laguna P. Moya M. Absceso del músculo psoas: análisis de 11 casos y revisión de la bibliografía. Enf. Infecc y microbiol clin 1998;16:19-24 6. Cordoba J, Pigrau C, Pahissa A, Almirante B, Gasser I, Martínez-Vázquez JM. Absceso de psoas: utilidad diagnóstica y terapéutica de la ecografía y de la tomografía computarizada. Med Clin (Barc) 1992; 99: 568-570. 7. Jiménez-Mejías ME, Alfaro MJ, Bernardos A, Cuello JA, Cañas E, Reyes MJ. Absceso del psoas: una entidad no tan infrecuente. Análisis de una serie de 18 casos. Enferm infecc y microbiol clin 1991; 9: 148-153. 8. Lin MF, Lun Yj, Hu BS, Shi ZY, Lin YH. Pyogenic psoas abscess: análisis of 27 cases. Chung Hua Min Kuo Wei Sheng Wu Chi Mien I Hsueh Tsa Chih 1999; 32(4):261-268 9. Masso P, Yao GS, Essomba A, Moukouri M, Abolo MB, Tietche et al. 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4)	Absceso de psoas. ¿primario o secundario?. Vicente Navarro López; Victoria Meseguer Ruíz. Enf Infecc microbiol Clin. 2001 EN PRENSA Sr. Director: en relación con el artículo original publicado en su revista por Penado y colaboradores (1), creo de interés realizar una puntualización sobre los criterios usados por los autores para clasificar los abscesos del psoas (AP) en primarios y secundarios. En segundo lugar me parece también indicado aclarar el párrafo en el que hacen referencia al tratamiento de esta enfermedad, en especial cuando hablan de la indicación terapéutica del drenaje percutáneo. Históricamente las clasificaciones iniciales de los AP se basaban en la existencia o no de un foco infeccioso en las estructuras adyacentes al músculo psoas (2-4). En 1992 Gruenwald y col. postulan una nueva forma de clasificar los AP según el germen causal, asumiendo que los debidos a staphylococcus aureus deberían clasificarse como primarios y los que no fuesen provocados por este germen como secundarios (5). Esta hipótesis es rápidamente rechazada al observarse que gran parte de los AP secundarios a osteomielitis eran producidos por el Staphylococcus aureus. En la actualidad prima la forma de diseminarse la infección a la hora de clasificar los AP. Así se asume que el AP primario sería debido a una bacteriemia inicial distante al músculo psoas. El AP secundario por el contrario aparecería cuando la infección previa ocurre sobre las estructuras adyacentes al músculo psoas con diseminación al mismo por contigüidad (6-9). Por lo expuesto pensamos que la afirmación que realizan los autores en el 2º párrafo del apartado de material y métodos es incorrecta pues en ella aseveran que el AP primario puede ser debido a un foco infeccioso a distancia del músculo psoas. De igual manera que la gran mayoría de autores clasifican los AP secundarios como debidos a una infección por contigüidad, los AP por un foco a distancia se comportarían como un AP primario con inicial bacteriemia y posterior infección del músculo psoas y por lo tanto deberían de considerarse como AP primarios. Creemos importante el realizar esta distinción pues en las series de los últimos años se realiza un especial énfasis en conocer la características de los AP primario y secundario siendo de capital importancia que todos los autores usen los mismos criterios de clasificación. En cuanto al tratamiento con drenaje percutáneo (DPCT), debido a su importancia diagnóstica y terapéutica con bajísima morbimortalidad, pensamos que este debería usarse siempre que técnicamente sea posible y no limitar su uso amparándose en un determinado tamaño del absceso tal como indican los autores, avalando esta afirmación con la referencia nº 21 que posteriormente no aparece en la bibliografía del manuscrito. Las series de casos de AP publicadas hasta el momento son pequeñas y no se ha demostrado hasta el momento diferencias estadísticamente significativas cuando se usa esta técnica comparándola con el tratamiento exclusivamente con antibióticos. Es más, en nuestra experiencia, de un total de 35 pacientes con AP tratados (19 de ellos publicados previamente) el tratamiento con la DPCT añadida a la antibioterapia presenta un menor número de recidivas del absceso acortando el tiempo de ingreso hospitalario y el periodo hasta la completa recuperación (6,8,10). BIBLIOGRAFÍA.. 1. Penado S, Espina B, Campo JF. Absceso de psoas. Descripción de una serie de 23 casos. Enfer Infecc Microbiol Clin 2001;19:257-260. 2. Ricci MA, Frederick B, Rose MD, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surg 1986; 10: 834-843. 3- Morton N. Myositis In: Mandell G, Bennett J, Dolin R (ed). Principles and practice of infectious diseases (4 ed) Curchill Livingstone, New York. 1995: 929-936. 4. Santaella RO, Fishman EK, Lipsett PA. Primary Vs secundary iliopsoas abscess. Arch Surg 1995; 130: 1309-1313. 5. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: Case report and review of the literature. J Urol 1992; 147: 1624-1626. 6. Navarro V, Meseguer V, Fernández A, Medrano F, Sáez Barcelona JA, Puras A. Absceso del músculo psoas. Descripción de 19 casos. Enf Infecc Microbiol Clin 1998;16:118-122. 7. Jiménez-Mejías ME, Alfaro MJ, Bernardos A, Cuello JA, Cañas E, Reyes MJ. Absceso del psoas: una entidad no tan infrecuente. Análisis de una serie de 18 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1991; 9: 148-153. 8. Oliver A, Saban J, Pujol I, Peromingo R, Tarrago D, Galindo J, Meseguer MA. Pneumococcal psoas abscess: report of two cases. Clin Microbiol Infect 2000;6(3):168-169. 9. Laguna P, Moya M. Absceso del músculo psoas: análisis de 11 casos y revisión de la bibliografía. Enf. Infecc Microbiol Clin 1998;16:19-24. 10. Navarro V, Uriós J, Gregori J. Dolor lumbar y fiebre prolongada. Rev Clin Esp 2001; 8:485-486.